Back to list All Articles Archives Search RSS Terug naar lijst Alle artikelen Archieven Zoek RSS

Opinie: In de slipstream van de Coronacrisis

Opinie: In de slipstream van de Coronacrisis

Photographer:Fotograaf:

Simone Golob

Voorbij de ethische ver-ziendheid

‘In de slipstream’ van de Corona-crisis is, zo werd de afgelopen weken pijnlijk duidelijk, een tweede crisis in de zorg ontstaan. Deze betreft onder andere de huisartsenzorg, jeugdzorg en ziekenhuiszorg. Denk bij dit laatste ook aan de operatiekamers (OK’s) – het thema van deze beschouwing van Guido de Wert, hoogleraar biomedische ethiek aan de UM, en dr. Noud Peppelenbosch, vasculair chirurg in het MUMC+.

Operatieve zorg (OZ) wordt traditioneel verdeeld in vier - niet altijd duidelijk omschreven - categorieën: 1. acute OZ, die binnen 24 uur moet worden geleverd; 2. semi-acute OZ, die binnen 2 weken moet worden geleverd; 3. semi-electieve OZ, de operaties die binnen een termijn van 6 weken moeten plaatsvinden, en 4. electieve OZ: alles wat langer kan wachten. Normaliter kunnen de eerste drie vormen van OZ op tijd worden geleverd aan iedere patiënt die deze nodig heeft. Voor een aantal typen van operaties uit categorie 4 bestaan wachtlijsten.

Maar met de Corona-crisis ontstond een abnormale situatie. Bij het begin van deze crisis is immers landelijk afgesproken om zoveel mogelijk intensive care (IC)-bedden vrij te spelen voor Corona-patiënten. Dit heeft ertoe geleid dat een aanzienlijk deel van de OK’s werd gesloten, in sommige ziekenhuizen, waaronder het MUMC+, zelfs 60-70 procent. Daarmee ontstond op de OK’s een lastig prioriterings- en verdeel-probleem.

Op het eerste oog zou je wellicht kunnen denken dat het probleem meevalt. Immers, de zorg voor Corona-patiënten die een IC-plek nodig hebben, is nu eenmaal acuut, en bovendien: de acute en semi-acute OZ werd ondanks het beperkte aantal OK’s blijvend geleverd. Maar zo simpel is het niet. Een complicerend gegeven is dat de scheidslijnen tussen (blijvend aangeboden) acute en semi-acute OZ enerzijds en (volledig opgeschorte) operaties die wel (even) kunnen wachten (semi-electieve en electieve OZ) anderzijds niet altijd scherp en bovendien vloeibaar zijn. Semi-acute- en semi-electieve OZ kan op (korte) termijn acuut worden. Denk aan sommige oncologische operaties, die nauwkeurig moeten worden afgestemd op voorafgaande chemo- of radiotherapie. En hoe langer de Coronacrisis duurt, hoe frequenter dit soort ‘grensoverschrijdingen’ zich zal voordoen.

Fase Zwart: ethische ver-ziendheid

In de beginfase van de Coronacrisis (zeg, tot eind maart) ging de aandacht vooral uit naar het indammen van de pandemie door middel van het beperken van het aantal Corona-infecties en naar het maximaal opschalen van het aantal IC-bedden, vooral ook om fase ‘Zwart’ te voorkomen: de situatie waarin men zou moeten overgaan tot zogenoemde triage. Ook de ethische reflectie draagt hiervan de sporen; van ethici werd vooral verwacht te anticiperen op de dreigende fase Zwart en mee te denken over richtlijnen en criteria voor de dan noodzakelijke triage. Hoe begrijpelijk en belangrijk dit ook is, in feite is er hier sprake van een vorm van ethische verziendheid. Deze focus voedt het misverstand dat er pas Corona-gerelateerde ethische kwesties rijzen bij de triage in de, vooralsnog hypothetische, fase Zwart, en dat de beslissingen die voorafgaand aan die fase worden genomen - en deels gericht zijn op het voorkomen daarvan - ethisch neutraal (strikt medisch of logistiek) zijn.

Onvoorspelbaarheid

Nodig is een verbreding van het ethisch debat, waarbij ook de vragen en problemen in de ‘pre-Zwart’ fase(n) worden bediscussieerd. Daarbij is het van belang te erkennen dat de ontwikkelingen nauwelijks voorspelbaar zijn. Hoe ontwikkelt zich het aantal mensen met een Corona-infectie dat behoefte heeft aan IC na het versoepelen van het strenge ‘sociale regime’? Wordt de grens van het maximum aantal IC-bedden in ons land dan alsnog bereikt? Bovendien: is gegarandeerd dat met een suboptimaal aantal OK’s kan worden voorzien in de behoefte aan (semi-)acute OZ, ook bij een explosieve groei van het aantal patiënten wier behoefte aan OZ inmiddels (semi-)acuut is geworden? Denk bijvoorbeeld aan patiënten met een gezwel in de darm dat bij langer wachten kan uitzaaien of aan een patiënt die een nieuwe hartklep zou moeten krijgen. Gebeurt dat niet snel dan is de kans groot dat de ernst van  het hartfalen kan toenemen.

Vijf scenario’s

Gezien de onvoorspelbaarheid van de ontwikkelingen schetsen we, om de ethische discussie enigszins te structureren, vijf scenario’s:

Scenario 1. De (voor rijke landen) normale situatie: er zijn voldoende IC-bedden en alle OK’s zijn open.

Scenario 2. Er zijn voldoende IC-bedden, maar er is (vooral omdat OK-personeel - met specifieke competenties - nodig is op de IC) slechts een beperkt aantal OK’s open. Bij de OZ moet daarom worden geprioriteerd: de electieve OZ wordt opgeschort. Denk bijvoorbeeld aan een patiënt die een knie- of heupprothese moet krijgen om de pijn te verminderen of aan patiënten met glaucoom die een nieuwe lens zouden moeten krijgen voor beter zicht;

Scenario 3. Omdat de crisis en de OK-beperking langer aanhouden wordt ook de semi-electieve OZ opgeschort;

Scenario 4. Ook semi-acute OZ wordt opgeschort;

Scenario 5. Het rampenscenario: fase ‘Zwart’. Er is een tekort aan IC-bedden. Om te voorkomen dat dan ook acute OZ nog maar beperkt leverbaar is, zijn in de meeste ziekenhuizen, waaronder het MUMC+, enkele IC-bedden gegarandeerd voor deze groep post-OK-patiënten.

Gelijke monniken

In scenario 1 is de gangbare medische ethiek geldend: iedere patiënt krijgt in beginsel de zorg die hij nodig heeft, de nood van de individuele patiënt is leidend. Dit betekent onder andere dat iedereen met een indicatie voor een IC-bed (incl. beademing) daar recht op heeft. Of het gaat om een Corona-patiënt of een post-OK-patiënt zonder Corona is niet relevant; het maken van een dergelijk onderscheid zou haaks staan op het gelijkheidsbeginsel en het vereiste van formele rechtvaardigheid: ‘gelijke monniken, gelijke kappen’.

Het ethische debat over de Corona-crisis concentreert zich, zoals gezegd, op scenario 5: het ‘rampscenario’ dat vooralsnog, hopelijk blijvend, op afstand kan worden gehouden. De gangbare medische ethiek heeft hier haar gelding verloren; het gaat nu primair om het beperken van schade en het maximaliseren van medisch voordeel op groepsniveau, concreet: het redden van zoveel mogelijk mensen. Dit betekent onvermijdelijk triage van patiënten - hoe pijnlijk en tragisch ook. Mensen met een slechtere prognose krijgen dan geen IC-bed. Men zal ook afzien van acute OZ bij mensen die waarschijnlijk na de operatie (langduriger) IC nodig hebben, maar alles afwegend, kijkend naar de triage-criteria, daarvoor niet in aanmerking zouden komen. De ethische rechtvaardiging en detaillering van de in recente fase-Zwart-protocollen voorgestelde inclusie- en exclusiecriteria vergen ongetwijfeld nadere discussie. Ook al omdat consensus ter zake vermoedelijk illusoir is, zijn transparante procedures cruciaal.

Hier en nu

Maar laten we niet voorbijzien aan de normatieve kwesties die ‘hier en nu’ spelen. Hoe om te gaan met de OK-krapte en het verdelingsprobleem in de tussenliggende scenario’s, of het nu meer in de richting van fase Zwart is of van ‘normaal is? Wij formuleren enkele uitgangspunten, vragen en overwegingen voor verder debat:

De ‘traditionele’ ethiek wankelt niet pas bij scenario 5, maar al bij scenario 2, dus vanaf het moment waarop men, om IC-bedden maximaal ter beschikking te stellen, het aantal OK’s beperkt; reeds dan is niet meer vanzelfsprekend dat iedere patiënt in beginsel de zorg krijgt die hij nodig heeft. De criteria die worden gebruikt bij beperkingen van geïndiceerde zorg vergen altijd multidisciplinair, medisch en ethisch, overleg.

Ook in tijden van crisis geldt dat belangrijke OZ zoveel als redelijkerwijs mogelijk is, geleverd moet worden.

De redenen voor (prioritering en) opschorting van OZ moeten tijdig, helder en empathisch, met begrip voor frustratie, ontzetting en bezorgdheid, worden verteld en uitgelegd aan de gedupeerde patiënten en hun vertegenwoordigers.

Het ligt voor de hand dat men bij de prioritering van de verschillende vormen van OZ c.q. bij de verdeling van schaarse OK’s, voorrang geeft aan het vermijden of althans beperken van imminente, grote, schade. Bij ‘schade’ gaat het niet alleen om mortaliteit, maar ook om vermijdbare morbiditeit (incl. invaliditeit). Ook psycho-emotionele schade is relevant, maar de weging daarvan zal (mogen of zelfs moeten) verschillen afhankelijk van het scenario waarin men zich bevindt.

In een aantal ziekenhuizen - waaronder het MUMC+ - koos men wat betreft de verdeling van de OK-schaarste tot voor kort voor scenario 3 of zelfs voor een ‘in-between’ tussen scenario 3 en 4. Gelukkig ziet men, nu het tij kentert, ruimte om een aantal OK’s te heropenen en terug te keren naar een ‘in-between’ tussen scenario 2 en 3. Met het weer aanbieden van (althans een deel van de) semi-electieve operatieve zorg wordt een belangrijke stap gezet in de richting van ‘normalisering’ van de OZ. Ook stappen in de richting van normaal vergen ethisch overleg over de gehanteerde criteria en de specificatie daarvan, omdat ‘onderweg’ nog steeds geïndiceerde zorg aan patiënten wordt onthouden. Dat geldt uiteraard te meer indien men bij een eventuele hernieuwde stijging van de behoefte aan IC-bedden voor Corona-patiënten zou overwegen het aantal OK’s opnieuw verder te beperken.

Alertheid

Niet alleen bij de triage (in fase Zwart), maar ook in scenario 1 t/m 4 is het gelijkheidsbeginsel van belang; patiënten mogen alleen verschillend worden behandeld op grond van relevante verschillen. Meer in het bijzonder: welk criterium men ook hanteert in scenario 2 t/m 4 bij de allocatie van schaarse OZ, dit criterium moet ‘fair’ worden toegepast.

Het gevoerde OK-beleid vergt, zoals ook in de praktijk wordt onderkend, als flankerende voorwaarden dat men kritisch kijkt naar het onderscheid tussen (semi-) acute zorg enerzijds en (semi-) electieve zorg anderzijds, en dat men patiënten wier operatieve zorg is opgeschort, nauwkeurig volgt, om op tijd tot actie over te kunnen gaan wanneer deze operatieve zorg (semi-)acuut is geworden.

Omdat we vanwege de veranderlijkheid van de situatie te maken kunnen krijgen met verschillende scenario’s, met belangrijke implicaties voor rechtvaardige verdeling en goed hulpverlenerschap, zijn alertheid en flexibiliteit cruciaal om tijdig te kunnen inspelen op gewijzigde omstandigheden.

In de behoefte van IC-afdelingen aan verpleegkundigen met specifieke expertise wat betreft beademing kan in toenemende mate niet alleen door OK-personeel worden voorzien, maar ook door inmiddels opgeleid personeel van andere afdelingen. Door spreiding van deze ‘onttrekking’ van personeel over diverse afdelingen kan worden voorkomen dat grote schaarste simpelweg naar andere afdelingen (dan de OK’s) wordt verplaatst. 

Een gedegen evaluatie van het OK-crisis-beleid is van belang, ook om ervan te leren en beter voorbereid te zijn op een onverhoopte intensivering van de Corona-crisis of een nieuwe ‘Corona-like’ crisis.

Prof.dr Guido de Wert, hoogleraar biomedische ethiek

Dr. Noud Peppelenbosch, vasculair chirurg

 

 

 

Categories:Categorieën:
Tags:

CommentsReacties

There are currently no comments.Er zijn geen reacties.

Post a Comment

Laat een reactie achter

Door een reactie te plaatsen gaat u akkoord met de verwerking van de ingevulde gegevens door Observant.
Voor meer informatie: Privacyverklaring
By responding, you agree to send the entered data to Observant.
For more info: Privacy statement

Naam (verplicht)

E-mail (verplicht)