Back to list All Articles Archives Search RSS Terug naar lijst Alle artikelen Archieven Zoek RSS

“Types, subtypes, je eindigt met een oerwoud aan onzin”

“Types, subtypes, je eindigt met een oerwoud aan onzin”

UM-hoogleraar Jim van Os wil indeling in psychiatrische stoornissen schrappen

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, of kortweg de DSM, verkoopt beter dan de bijbel maar de kritiek op het handboek van de psychiatrie groeit, zeker nu er een nieuwe versie in aantocht is. De Maastrichtse psychiater Jim van Os is een van de vijftig kopstukken die aan de knoppen zitten, die beslissen welke stoornissen er wel en niet in komen. En dat terwijl Van Os eigenlijk van de DSM af wil, zoals hij binnenkort ook in vakblad The Lancet uitlegt. 

Twee keer per jaar stapt Jim van Os op het vliegtuig naar Washington om te vergaderen over de nieuwe DSM. Dat doet de Maastrichtse hoogleraar psychiatrie al een jaar of vier. Hij voegt zich dan als een van de weinige Europeanen bij de overwegend Amerikaanse autoriteiten op zijn vakgebied. Samen hakken ze belangrijke knopen door, maken ze beslissingen die wereldwijde, ingrijpende gevolgen hebben voor patiënten, artsen, psychologen, verzekeraars en beleidsmakers.

Toch wordt het eminente gezelschap niet bepaald in de watten gelegd. Sterker, er is nauwelijks budget voor de entourage. “In het begin zaten we in veel te kleine vergaderzalen in het pand van de American Psychological Association (APA)”, zegt Van Os. “Daarna kwamen we samen in shabby hotels langs de snelweg, met zoveel herrie dat je jezelf niet eens hoorde denken. ’s Avonds bogen we ons over een bord fastfood, wel met goeie wijn, typisch Amerikaans. We hebben geklaagd. Nu is de accommodatie beter. Het blijft echter absurd, zo’n gezelschap in een hotel dat dergelijke verstrekkende besluiten neemt. Dat voelen veel leden zo.”

De DSM bevat een lijst met alle stoornissen en hun kenmerken waarop psychiaters en psychologen hun diagnoses baseren. De eerste editie stamt uit 1952 en was uiterst welkom vanwege de wirwar aan definities en de onenigheid over symptomen en de behandelingen. Het handboek, hoewel nooit onomstreden, bleek een groot succes en deed vanaf de jaren tachtig zijn intrede in alle delen van de hele wereld. In het voorjaar van 2013 verschijnt de vijfde versie.

 

Virtueel GGZ-centrum

Het saillante is dat Van Os de DSM het liefst aan de straat zou zetten. En dat is ook de reden waarom hij door de APA is gevraagd, vanwege zijn kritische houding. Hij wil niets liever dan al die stigmatiserende hokjes afschaffen. “Etiketten als schizofrenie en manisch depressiviteit stammen uit de negentiende eeuw en veronderstellen dat iemand ziek is of niet. Terwijl mensen in werkelijkheid een ontwikkeling doormaken. We moeten leren denken in stadia en liefst vroeg signaleren wanneer iemand uit de pas loopt.”

Verwijzend naar het zogeheten staging-model wil Van Os mensen behandelen als ze nog gezond zijn. “Je moet ze in een vroeg stadium bereiken, dus niet als ze stinkend ziek zijn maar zich enigszins gespannen voelen of een beetje somber. Reik ze dan laagdrempelige therapieën aan die passen bij deze fase. Zoals zelfmanagement, waarbij je mensen leert om signalen bij zichzelf te herkennen, verantwoordelijkheid te nemen voor hun gezondheid en hun leefstijl. Wie slecht slaapt en wegblijft van het werk, zit in een volgende fase. Die krijgt dan een low-key gesprekstherapie. Zo schaal je het op. Dit speelt zich allemaal af in een niet-medische sfeer.”

Wie nu gespannen bij een huisarts komt, krijgt meteen antidepressiva. “Verbijsterend dat 8 procent van de bevolking aan deze pillen zit. Huisartsen moeten oog krijgen voor de fase waarin mensen zitten. Om staging een gezicht te geven dienen verzekeraars een virtueel GGZ-centrum in het leven te roepen waar mensen zich, al dan niet via de huisarts, kunnen melden. Ik heb het al meerdere malen voorgesteld op het ministerie, het kost vijftig miljoen. Digitaal kunnen patiënten dan een gesprek aanvragen of informatie ontvangen. Nu heeft elke GGZ-instelling zijn eigen internettherapie, niet handig.”

 

293.82

Zijn er dan helemaal geen categorieën meer nodig? Jawel, maar niet meer dan tien. Van Os noemt het algemene dimensies van psychisch onwelzijn, algemene stemmingen die iedereen kent: angstig, manisch, wantrouwig, somber, dwangmatig. Het probleem met de DSM is volgens hem dat die ervan uitgaat dat bijvoorbeeld alle depressieve patiënten eenzelfde ziektebeeld vertonen. “In werkelijkheid zijn geen twee patiënten hetzelfde. Daarom is het belangrijk om ook het unieke van elke patiënt in kaart te brengen. Dat noemen we profiling.”

Hoe dat gaat? Elke patiënt krijgt een week lang een app op zijn smartphone die op willekeurige momenten vraagt om de stemming te beschrijven. Zo ontstaat na analyse een persoonlijk netwerk van symptomen. De een slaapt slecht, heeft daardoor weinig energie en wordt somber. De ander ontwikkelt geen energieprobleem maar trekt zich terug en wordt achterdochtig. Het voordeel is dat mensen inzicht krijgen in hun eigen situatie en dat je ze bij hun klachten betrekt. Zij zijn in zekere zin de expert, en niet iemand in een witte jas met een handboek op schoot die zegt: ‘U heeft een psychotische stoornis en zit in categorie 293.82’. Alsof psychische klachten niets met het karakter en de levensgeschiedenis van de patiënt te maken hebben.”

 

Geloofsbelijdenis

Het denken in categorieën en stoornissen is diep verankerd in de geestelijke gezondheidszorg. Toch hoeft het wat Van Os betreft geen tientallen jaren te duren om de geesten rijp te maken voor een compleet nieuw systeem. “Ik heb dit niet allemaal zelf bedacht. Staging en profiling is hot. Wel ben ik een van de eersten die een poging doet om een en ander operationeel te maken in diagnostisch verband. Ik heb Europese subsidie aangevraagd om de persoonlijke netwerken in kaart te brengen. Bovendien zijn niet alleen veel artsen en therapeuten maar ook patiënten ontevreden. Die voelen zich niet gehoord als ze met medicatie naar huis worden gestuurd.”

Niettemin verwacht hij een hoop weerstand in een klimaat waarin het biologische motto van ‘wij zijn ons brein’ domineert. “De neurowetenschappen hebben een ravage aangericht, in die zin dat het levensverhaal en de ervaringen van patiënten er niet meer toe doen. We moeten af van het idee: brain causes mind. Dit gaat niet op voor de psychiatrie. Alsof de hersenen de geest produceren, zoals de nieren urine aanmaken. Nee dus. Het is soort geloofsbelijdenis geworden, heel onwetenschappelijk en reductionistisch. Er zijn namelijk evengoed voorbeelden van mind causes brain. In de geneeskunde heb je als patiënt bepaalde symptomen maar in de psychiatrie ben je je symptomen. Dat maakt het ingewikkeld.”

Ook verwacht hij weerstand van collega’s die vrezen dat iedereen patiënt wordt als de psychiatrie zich niet beperkt tot ziekte. “Ik snap die angst, maar het gaat erom de zwaarte van de therapie te matchen met de ernst van de psychische problemen.”

 

Dialectiek

Toen Van Os voor het eerst een DSM-sessie bezocht, kreeg hij te horen: ‘Elke dag zullen journalisten je bellen en ze willen altijd twee dingen weten: welke nieuwe categorieën gaan jullie verzinnen en hoeveel verdient de farmaceutische industrie eraan?’ Van Os kan het alleen maar beamen. Over de laatste vraag maakt hij zich boos. "Alsof een CEO mij belt met het verzoek om dit of dat criterium wat aan te scherpen omdat het de verkoop van een geneesmiddel aanjaagt."

Uit onderzoek van het vakblad PLoS Medicine bleek onlangs dat 70 procent van de werkgroepleden geld had ontvangen van farmaceuten voor lezingen of onderzoek. Voor de DSM IV was dat 57 procent. "Het is echt absurd om te denken dat farmaceuten bij wijze van spreken bij ons aan tafel zitten en meeschrijven aan de nieuwe DSM. Het zijn louter samenzweringstheorieën, de verdachtmakingen worden nooit concreet gemaakt. In werkelijkheid is ons doen en laten strikt gereguleerd, niet alleen de werkgroepleden maar hun werkgevers moeten allerlei contracten ondertekenen. Op mijn website verantwoord ik elke cent die ik van de industrie krijg, meestal voor lezingen op wetenschappelijke congressen."

De eerste vraag van journalisten vindt hij begrijpelijk omdat er inderdaad steeds meer stoornissen bijkomen. In de jaren vijftig waren het er honderd, nu driehonderd. “Het probleem is dat niet iedereen in een hokje past. En wat krijg je dan? Dat er steeds nieuwe hokjes verschijnen, waar uiteindelijk nog maar één patiënt in zit. Je eindigt met een oerwoud aan onzin. Van schizofrenie bestaan nu talloze subtypes, terwijl we aan één genoeg hebben. Die subtypes hebben we dan ook afgeschaft. Verder hebben we in onze werkgroep nauwelijks iets veranderd aan de categorieën. De APA heeft de eisen aangescherpt. Je moet tegenwoordig keihard bewijs hebben. En dat hebben we niet.”

Toch nog even over zijn dissidentenstatus. Waarom is hij eigenlijk lid geworden van de DSM-werkgroep? "Ik geloof in dialectiek, in het bijeenbrengen van verschillende krachten. Zonder debat ontstaan er kampen, gaan de hakken in het zand en kom je nergens."

Categories:Categorieën:

CommentsReacties

There are currently no comments.Er zijn geen reacties.

Post a Comment

Laat een reactie achter

Naam (verplicht)

E-mail (verplicht)

CAPTCHA Afbeelding
Enter the code shown above: