Back to list All Articles Archives Search RSS Terug naar lijst Alle artikelen Archieven Zoek RSS

De operatierobot: zeer gewild en omstreden

De operatierobot: zeer gewild en omstreden

Photographer:Fotograaf: Archief MUMC

Voor- en tegenstanders zijn het over werkelijk alles oneens

Het is high-tech, heet Da Vinci en kost ruim twee miljoen euro. Deze operatierobot staat in 26 Nederlandse ziekenhuizen, waaronder het MUMC, terwijl de voordelen voor de patiënt uiterst omstreden zijn. Arts-onderzoeker Payam Abrishami pleit er in zijn proefschrift voor om de introductie van medische technologie voortaan beter te begeleiden. Slecht idee, vindt Jos Maessen, UM-hoogleraar hartchirurgie, die dat een “marxistische” manoeuvre noemt.

Onverantwoord, meenden Leidse onderzoekers in 2013, hoe massaal de Da Vinci-robot in de afgelopen tien jaar in Nederland is geïntroduceerd, hoe gretig ziekenhuizen het apparaat hebben aangeschaft. Er was geen enkele klinische vraag of noodzaak. Een mooi staaltje van “technologie die op zoek ging naar een medische indicatie”, aldus de Leidenaren in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Volstrekt overbodig, meende ook Marcel Levi, de voormalige AMC-bestuursvoorzitter, in een polemische column in Medisch Contact. “Valse innovatie.” Ook de Maastrichtse promovendus en chirurg Jeroen Heemskerk meldde een paar jaar geleden in zijn proefschrift: het apparaat vertraagt operaties en werkt niet nauwkeuriger dan de chirurg.

Alle commotie was voor buitenpromovendus Payam Abrishami reden om de balans op te maken: heeft de Da Vinci wel of geen meerwaarde? Al vanaf 2008 volgt hij de ontwikkelingen op de voet, en wel als adviseur zorginnovatie bij Zorginstituut Nederland. Dat adviseert de overheid welke zorg wel en niet wordt vergoed.

Twee kampen

Het begint in 2000 als het Amerikaanse bedrijf Intuitive Surgical de Da Vinci op de markt brengt, in Nederland gebeurt dat in 2002. De robot wordt aanvankelijk gebruikt voor het verwijderen van de prostaat, later ook onder meer van de baarmoeder en darmtumoren. Het apparaat is, simpel gezegd, gemaakt om in weefstel te snijden en te hechten.

In 2007 oordeelt Zorginstituut Nederland dat de nieuwe technologie net zo effectief is als de traditionele kijkoperatie, en dat betekent dat de ingreep onder verzekerde zorg valt. Ondertussen kruisen voor- en tegenstanders de degens, jaar in jaar uit, ook in de wetenschap. Tot 2016 zijn volgens de fabrikant meer dan tienduizend wetenschappelijke publicaties verschenen (op dit moment komen er elke maand 150 bij).

De kloof tussen de twee kampen blijkt nog dieper dan gedacht, ontdekt Abrishami. Over werkelijk alles zijn wetenschappers, artsen, verzekeraars en bestuurders het oneens. Over de opzet van de studies, het doel, de methode, de waarde, alles. Afzonderlijke experimenten maar ook systematische reviews en metastudies spreken elkaar soms volledig tegen.

De strijd bereikt een kookpunt in 2016 wanneer vakblad The Lancet een randomized controlled trial publiceert die wereldwijd de aandacht trekt. De conclusie: de operatierobot heeft geen meerwaarde. Zoek liever een ervaren chirurg! Een jaar later reageert het andere kamp van Europese topartsen: wij geloven de trial in The Lancet niet.

“Dat laatste is tekenend”, zegt Abrishami, die met alle stakeholders interviews heeft gehouden. “Of je voor of tegen bent, is een kwestie van geloof. Dat zeggen de partijen ook zelf. Er zijn slechts believers en non-believers.”

Verbouwing OK

Dat weerhoudt ziekenhuizen er niet van om massaal de Da Vinci aan te schaffen. Het geld vliegt de deur uit. De robot kost ruim twee miljoen euro, plus twee ton aan onderhoud per jaar en drieduizend euro per patiënt aan materiaalkosten. Abrishami: “Dan zijn er nog kosten waar we geen zicht op hebben. Denk aan opleiding, maar ook aan zoiets als de verbouwing van de OK. Dat is allemaal publiek geld en daarom gaan niet alleen artsen over de Da Vinci maar de hele samenleving.”

Dat geldt niet alleen voor de operatierobot maar ook voor andere prijzige innovaties als protonentherapie. Ook daarover ontstond een hoop onenigheid. Verzekeraars vonden het wetenschappelijke bewijs voor deze nieuwe kankerbehandeling beperkt. Ook wilden ze aanvankelijk slechts één behandelcentrum financieren, maar na protest bij de Autoriteit Consument en Markt kwamen er toch vier centra, ook in Maastricht.

“Bij MRI-scanners kun je je dat ook afvragen. Hoeveel hebben we er nodig? En hoe krachtig moeten ze zijn? Je hebt scanners die een magnetisch veld van 1,5 Tesla genereren maar ook van 9,4 Tesla. Die geeft iets scherpere beelden maar kost miljoenen.”

Hartkleppen

Abrishami pleit voor een dialoog tussen alle partijen kort na de introductie van nieuwe technologie. “Hoe  eerder hoe beter, en liefst tot en met het moment van regulier gebruik. Iedereen moet aan tafel. In de eerste plaats om samen te bepalen wat precies moet worden onderzocht. Wat willen we meten? Op welke punten moet de robot beter presteren? Nu is dat onduidelijk. Uit sommige studies blijkt bij prostaatoperaties de kans op impotentie kleiner, het bloedverlies minder. Maar wat doet dat ertoe, vragen weer anderen zich af. Doel van de ingreep was toch de tumor weghalen.”

Slecht idee om de technologische ontwikkeling van meet af aan te beïnvloeden, vindt Jos Maessen, UM-hoogleraar hartchirurgie en onder meer gespecialiseerd in robotchirurgie. “Het doet me denken aan een marxistisch geleide economie. Je haalt de creativiteit en serendipiteit uit het proces. Laat ik een voorbeeld geven. We kunnen tegenwoordig een hartklep vervangen met behulp van een katheter die via de lies in het lichaam wordt gebracht. Met deze zogeheten TAVI-techniek hoeft de borstkas dus niet te worden geopend. In het begin deden we dat alleen bij zeer oude patiënten, omdat we dachten dat deze kleppen niet lang mee zouden gaan. Het is ook een dure behandeling. Als we de introductie van die technologie hadden ‘begeleid’, dan zouden we die in de kiem hebben gesmoord. Terwijl het een game changer is gebleken in de hartchirurgie. Mede omdat die kleppen veel langer goed blijven dan we dachten. Daarom opereren we nu patiënten van alle leeftijden op deze manier.”

Deze technologische ontwikkelingen nemen met andere woorden hun eigen loop. Bovendien is het niet altijd eenvoudig om te bewijzen dat een nieuwe methode beter is dan de bestaande. “Zo zijn er sinds kort scharen waarmee een chirurg zowel links als rechts kan knippen. Erg handig, denk je dan, een hele vooruitgang, maar hoe meet je of een patiënt daar beter van wordt? Ik zou het niet weten. Maar als je er niet mee opereert, kun je het verwijt krijgen dat je een inferieure schaar gebruikt. En dat je onethisch bezig bent.”

 

Zorginstituut Nederland heeft al een poging gedaan om partijen in een vroeg stadium om de tafel te krijgen, en wel bij een nieuwe behandeling voor herseninfarct (IAT), een  ingewikkelde en dure ingreep. Abrishami: “Een dialoog aangaan is niet een kwestie van hameren op je eigen standpunten, want die kennen anderen meestal al. Belangrijker is dat iedereen naar elkaar luistert, en samen de meerwaarde bepaalt. Als alle partijen vinden dat de patiënt en de samenleving voldoende baat hebben bij de nieuwe technologie, dan moet die er komen. Het gaat om de balans tussen waarden en belangen, tussen grenzeloze innovatie en publieke gezondheidswinst.” 

 

“Alle operaties zijn voortaan controleerbaar”

De robotchirurgie is het beginpunt van een ware revolutie, verzekert Jos Maessen, hoogleraar hartchirurgie aan de UM. Eerder zei hij in het vakblad De Cardioloog: “Het is de grootste ingreep in ons vak sinds Pompeii. Als je daar rondloopt, weet je niet wat je ziet: in de eerste eeuw na Christus werkten artsen al met scharen, pincetten en spreiders. Sindsdien is ons werk nauwelijks veranderd, de vooruitgang komt op het conto van de anesthesie en de sterilisatie. Maar nu, met de digitalisering, verandert het vak tot op het bot.”

Dat de robot sommige handelingen beter kan dan een mens, is meegenomen maar daar draait het volgens Maessen niet om. “Het revolutionaire zit 'm in de nullen en enen. Alle operaties zijn voortaan controleerbaar. Gaat er iets mis, dan kun je dat corrigeren. Wel moet je zaken als aansprakelijkheid goed regelen.”

Ook voor de opleiding is de digitalisering een aardverschuiving. “Je kunt operaties nabootsen waardoor de artsen beter beslagen ten ijs komen, denk aan ingewikkelde klep-operaties. Simuleren is de normaalste zaak in de luchtvaart, maar specialisten moeten nog wennen aan het idee.”

Dan is er de augmented reality. “Je kunt informatie uit een CT- of MRI-scan invoegen in het scherm, waardoor je ook in het hart kunt kijken. En dus ziet waar je precies moet zijn, waar een bloedvat loopt, waar je wel of geen knip kunt zetten. Dat navigeert makkelijker en veiliger. Bovendien kan de robot elektriciteit registreren en weet je als chirurg waar veel spanning in de vorm van een ritmestoornis zit.”

Tegelijk zou het Maessen niet verbazen als de Da Vinci over tien jaar verdwenen is. “Een robot die alles kan, heeft in mijn ogen niet de toekomst. Ik zie meer in apparaten die één handeling heel goed uitvoeren, zoals het inbrengen van een katheter. Maar hoe dan ook: de grootste verdienste van de Da Vinci blijft de digitalisering.”

Categories:Categorieën:

CommentsReacties

2019-10-08: P. van der Kruys
De daVinci robot heeft pas meerwaarde en is uiteindelijk voordeliger, als er elke dag continue mee kan worden geopereerd. Als er iets vanuit de ervaring in Duitsland duidelijk is geworden, is het dat wel. Daar hebben slechts enkele klinieken de beschikking over een of meer daVinci's, zodat er meer dan slechts enkele honderden patiënten per jaar kunnen worden geopereerd. In Gronau gebruikt men deze operatiemethode alleen al voor een prostatectomie meer dan 1000 keer per jaar. Daar staan 4 van deze robots. Nederland is simpelweg te klein en de organisatie in de Nederlandse ziekenhuizen te verschillend, om deze techniek in zoveel ziekenhuizen te introduceren. 24 ziekenhuizen is veel te veel, dan wordt er te weinig ervaring met deze manier van opereren opgedaan. Maar dat er voor de patiënt voordelen zijn t.o.v. de gewone laparoscopische operatie, staat voor mij als een paal boven water, zeker als er delicaat (zenuw)weefsel gespaard moet blijven.

Post a Comment

Laat een reactie achter

Door een reactie te plaatsen gaat u akkoord met de verwerking van de ingevulde gegevens door Observant.
Voor meer informatie: Privacyverklaring
By responding, you agree to send the entered data to Observant.
For more info: Privacy statement

Naam (verplicht)

E-mail (verplicht)