Medicijnen werken vooral bij de ideale proefpersoon

Medicijnen werken vooral bij de ideale proefpersoon

80 procent van de patiënten uitgesloten bij antipsychotica-onderzoek

01-02-2022 · Wetenschap

Medicijnen tegen psychoses worden uitsluitend getest op patiënten met lichte klachten, zo bleek recent uit een UM-studie. En niet zo verwonderlijk: bij hen blijken ze het best te werken. Het roept de vraag op: in hoeverre zijn proefpersonen representatief voor alle patiënten?

Ze staan bekend als de gouden standaard in de geneeskunde, de randomized controlled trials oftewel RCT's. Daarbij splits je patiënten op in (twee) groepen, waarbij sommigen een nieuwe behandeling of geneesmiddel krijgen en anderen niet. Daarna bereken je of de ene groep het beter doet dan de andere. Geen speld tussen te krijgen, zou je denken, totdat je inzoomt op de proefpersonen. Wat zijn dat voor patiënten? Vormen ze eigenlijk wel een goede afspiegeling van de hele patiëntenpopulatie? 

Niet altijd, zo bleek vorige week uit een studie naar antipsychotica, onder leiding van de Universiteit Maastricht. Antipsychotica zijn pillen voor patiënten die last hebben van psychoses - in totaal 150 duizend mensen in Nederland. 

Voor deelname aan deze medicijnstudies moeten patiënten voldoen aan allerlei criteria. Dat is niet zo vreemd, maar wat als deze (internationale) criteria zo strikt zijn dat 80 procent van alle patiënten bij voorbaat buiten de boot valt? Wie verslaafd is (geweest), is bijvoorbeeld niet welkom, net zomin als degenen die aan de antidepressiva zitten, die lichamelijke klachten hebben, die suïcidale neigingen vertonen, en ga zo maar door. 

Onderzoeker en psychiater Jurjen Luykx, die aan de universiteiten van Maastricht en Utrecht is verbonden, paste de criteria toe op 40 duizend psychosepatiënten die vermeld staan in medische registers in Zweden en Finland. En dan blijkt slechts 20 procent van de patiënten geschikt om deel te nemen aan die RCT's. Uitsluitend de patiënten met lichte klachten. 

Bij hen werken nieuwe geneesmiddelen dan ook het beste , blijkt uit de analyse van Luykx. De rest heeft er eveneens profijt van, maar meldt ook vaker bijwerkingen. 

Longkanker

De uitsluiting van grote groepen patiënten is een belangrijk en bekend probleem, zegt André Knottnerus, emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde aan de UM en oud-voorzitter van de Gezondheidsraad. Niet alleen in de psychiatrie maar in de hele geneeskunde.  

Uit een Utrechtse studie bleek vorig jaar dat de proefpersonen die meededen aan een onderzoek naar een nieuwe longkankerbehandeling een kwart langer leefden dan patiënten die dezelfde behandeling vervolgens in de praktijk kregen. Ook hier bleek dat de geselecteerde proefpersonen fitter en minder ziek waren.

Knottnerus: "Hoe strenger je selecteert via uitsluitingscriteria, hoe minder divers en vaak ook hoe minder ernstig ziek de groep proefpersonen. Artsen merken dan ook dat de geteste behandeling of een geneesmiddel soms minder goed aanslaan bij hun eigen patiënten op het spreekuur."

Bloeding

Patiënten worden uitgesloten om twee redenen, zegt Knottnerus. "Op de eerste plaats zijn onderzoekers bang dat kwetsbare patiënten door het experiment gezondheidsschade oplopen. Als je een bloedverdunner test, wil je geen proefpersonen met bijkomende ziekten waardoor een verhoogd risico op bloeding kan ontstaan. Terwijl het middel ook voor deze groep relevant kan zijn. Deze behoedzaamheid kan er dus voor zorgen dat de groep proefpersonen gezonder is dan de gemiddelde patiënt.”

"Daarnaast verwachten onderzoekers dat ze het effect van een nieuwe behandeling eerder kunnen aantonen als de groep proefpersonen homogeen is, als de ernst van het ziektebeeld, de klachten en persoonlijke kenmerken als leeftijd overeenkomen.

Daar zit natuurlijk wat in, zegt Knottnerus. "Maar ik zou zeggen: doe eerst een pilot met een kleine, homogene groep en, komt daar een effect uit, breid het onderzoek dan uit met een meer representatieve en diverse groep proefpersonen. Dan gelden de bevindingen uiteindelijk ook voor een grotere doelgroep."

N=1

Alom bekend is dat veel behandelingen ooit alleen op mannen zijn getest, waardoor ze minder effect sorteerden bij vrouwen. Maar ook ouderen vallen meestal buiten de boot, zegt Jos Schols, hoogleraar ouderengeneeskunde. "Die worden door onderzoekers gepasseerd, omdat ze vaak meerdere aandoeningen hebben, met problemen op verschillende domeinen. De een is sociaal kwetsbaar, de ander heeft psychische klachten, de een neemt vijf medicijnen, de ander vijftien."

Daarom testen onderzoekers de behandelingen liever bij volwassenen onder de 65 en gaan ze ervan uit dat de behandeling eveneens bij ouderen iets zal doen, zegt Schols. "Zo gaat het ook bij antipsychotica en antidepressiva. Pas in de praktijk, jaren later, wordt duidelijk hoe ouderen erop reageren. Wel luidt dan vaak het advies aan ouderenspecialisten: begin met een iets lagere dosis."

RCT's zijn mooie, krachtige studies, maar volgens Schols zijn andere designs nodig om ouderen tegemoet te komen. "We zoeken de laatste jaren naar real life trials, in een minder streng gecontroleerde setting dan de klassieke RCT's. Het effect is dan minder krachtig, je hebt meer ruis op de lijn, maar die valt door statistici deels te corrigeren." 

Ze heten ook wel pragmatic trials, zegt Knottnerus, en zijn wat hem betreft een uitkomst. "In deze studies proberen onderzoekers juist zoveel mogelijk verschillende patiënten te includeren, tenzij de medische risico's te groot zijn."

Er gaan ook stemmen op om behandelingen te testen op individuen, zegt Schols. “Dat noem je multiple N=1 studies. Daarbij volg je één patiënt, als die wel en geen behandeling krijgt.”

Picto’s

Niet alleen ouderen maar ook patiënten met een verstandelijke beperking doen vaak niet mee met grote, internationale onderzoeken, zegt prof. Geraline Leusink. Ze lid van de raad van bestuur van het Maastricht UMC en hoogleraar eerstelijnsgeneeskunde voor mensen met een verstandelijke beperking. 

"Het is nooit onderzocht, maar er zijn wel duidelijke aanwijzingen voor. Mensen met een IQ tussen de 50 en 85 vinden het alleen al moeilijk om een formulier in te vullen over hun gezondheid. Lezen, schrijven en rekenen gaat hen niet makkelijk af. Onderzoekers zouden meer moeite moeten doen om ook deze mensen te bereiken. Dat kan via makkelijker taalgebruik, filmpjes en picto’s.”

Juist deze groep is belangrijk om mee te nemen omdat veel van hen lager scoren op gezondheid, zegt Leusink. “Ze overlijden gemiddeld tien tot vijftien jaar eerder. Ook omdat ze vaker afkomstig zijn uit lagere sociaaleconomische milieus. Het is een kwetsbare groep met meerdere medische problemen tegelijk.”