Nieuw in Observant is het AMACING-onderzoek niet; Estelle Nijssen, stafonderzoeker beeldvorming van het MUMC+, werd geïnterviewd nadat ze vorig jaar de dissertatieprijs van de UM kreeg voor haar proefschrift, waarop ze net voor de eerste corona-uitbraak al promoveerde. Ze onderzocht met haar team de vraag of het zin heeft om patiënten met zwakke nieren via een infuus vocht te geven voorafgaand aan een onderzoek met jodiumhoudende contrastvloeistof. Dat was deze eeuw de gangbare praktijk geworden, wereldwijd vastgelegd in richtlijnen waaraan zeker in Nederland streng de hand werd gehouden. Het zou nierschade bij deze mensen voorkomen, zo was de gedachte. “Dat was gebaseerd op de redenering dat je nieren de grote moleculen van contrastmiddelen uit je bloed moeten filteren”, blikt Nijssen terug. “Als je een verminderde nierfunctie hebt, kunnen ze dat misschien niet goed aan, dus probeerde men de spoeling te ondersteunen met extra vocht. Dat is op zich heel logisch gedacht.”
Een belasting
Maar het probleem is dat deze infusen belastend kunnen zijn. Financieel en logistiek – een patiënt moet een dag worden opgenomen – maar ook medisch, schetst hoogleraar radiologie Joachim Wildberger, Nijssens promotor. “Deze preventieve maatregel kan bij een bepaalde groep kwetsbare patiënten flinke bijwerkingen hebben.”
“En ironisch genoeg kreeg juist die groep vaak het infuus”, vervolgt Nijssen. “Mensen met hartproblemen krijgen vaak contrastonderzoek. Een slechte hartfunctie gaat echter vaak samen met een slechte nierfunctie. Zij kregen dus extra vocht, terwijl hun hart daar niet per se goed tegen kan.”
De vraag was dan ook of er voldoende voordelen tegenover de (mogelijke) nadelen stonden. Want hard bewijs voor de consensus was er niet, ontdekte Nijssen tot haar verbazing. Er waren geen onderzoeken met controlegroepen gedaan naar de effectiviteit van de infusen, de AMACING-studie was de eerste waarin dat gebeurde. Het antwoord? Een helder ‘nee’: de onderzoekers vonden geen verschil tussen de groep die wel en de groep die geen infuus kreeg. Na publicatie van de resultaten in The Lancet werden wereldwijd de richtlijnen aangepast. “Het was ook gemakkelijk in praktijk te brengen”, zegt Nijssen. “Je hoeft niets nieuws te doen, je moet iets láten. Het was een opluchting en verlichting voor patiënten, planners, artsen, budgetten… iedereen was er blij mee.”
Risico wegnemen
Of die opluchting ook in cijfers te vatten is? Er worden jaarlijks wereldwijd immers honderden miljoenen contrastprocedures uitgevoerd. “We hebben een rekenmethode gepubliceerd in het blad European Radiology. Daarmee kan iedereen zelf uitrekenen wat er in zijn ziekenhuis bespaard wordt”, zegt Wildberger voorzichtig. “In die context hebben wij op basis van onze gegevens kunnen laten zien dat het MUMC+ iets meer dan een miljoen per jaar bespaart.” “Dat is nog een conservatieve aanname”, stelt Nijssen. “Ik ben er trots op dat in dit ziekenhuis 99 mensen per jaar geen problemen meer krijgen door een infuus en we meer dan 1500 ligdagen per jaar hebben vrijgemaakt.”
Nijssen en Wildberger benadrukken dat ze het infuus voor deze patiëntengroep niet categorisch willen uitbannen. Nijssen: “Wij zeggen: kíjk naar je patiënten. Artsen mogen van een richtlijn afwijken als ze denken dat hun patiënt het nodig heeft. Nu schiet men echter soms door naar de andere kant: men wil de vochttoediening zelfs afschaffen voor de mensen met een héél slechte nierfunctie. Dat is een klein groepje, minder dan anderhalf procent van alle patiënten waarvoor wij hier een contrastonderzoek uitvoeren. We hebben destijds, omwille van de veiligheid, met de Medisch Ethische Toetsingscommissie besloten om hen niet mee te nemen in het gerandomiseerde onderzoek. Wij denken naar aanleiding van observationele data van de afgelopen jaren dat het voor die groep wél zin heeft om vocht te geven. Er is wel een risico op bijwerkingen, maar als je goed op hen let, kun je dat risico wegnemen.”
Zichtbaar trots
Daarvoor is er in het MUMC+ de Contrast Voorbereidings Polikliniek opgericht. Die is óók een uitvloeisel van het onderzoek, en een waar Nijssen en Wildberger zichtbaar trots op zijn: hun gezichten lichten op als ze erover vertellen. “Deze mensen worden allemaal nog eens gescreend door een poliklinisch medewerker”, licht Nijssen toe. “Die begeleidt hen ook als ze hier zijn, kijkt of het goed gaat als ze het vocht krijgen en overlegt vaak nog even met de cardioloog. Het is echt uniek.” Wildberger: “Ik vind het echt fijn dat we iets voor deze heel kwetsbare groep kunnen betekenen.”
Beiden zijn groot voorstander van herhaling van onderzoek. Ironisch genoeg is AMACING nog niet herhaald. “Dat kan ook bijna niet meer”, zegt Wildberger. “Door de duidelijke resultaten van de AMACING-studie is het niet meer ethisch te verantwoorden om mensen zomaar dat infuus te geven”, legt Nijssen uit. Wildberger: “Eerst was het de vraag of óns onderzoek ethisch was; nu kun je mensen die contrastvloeistof krijgen, niet zomaar meer extra vocht geven. Het is bijna de omgekeerde wereld.”