Ook in het buitenland kennen ze het. Franse artsen spreken van een sentiment d’étrangeté. Engelsen hebben het over gut feelings. En Duitsers noemen het Alarmgefühl. Uit een internationale survey bleek dat huisartsen uit ten minste achttien landen dit fenomeen herkennen.
Het is een gevoel dat gepaard kan gaan met lichamelijke reacties, zegt Erik Stolper (1950, Utrecht), die vorige week promoveerde op het proefschrift Gut feelings in general practice. Hij heeft als huisarts gewerkt in Enschede, Vaassen en Zwolle, en vanaf 1990 als homeopatisch arts in Heerde. “De een krijgt een ongemakkelijk gevoel in de buik, de ander begint te zweten of bespeurt een beklemmend gevoel op de borst.”
Stolper zette samen met de vakgroep huisartsgeneeskunde gespreksgroepen op touw, met in totaal 28 deelnemers. Daaruit bleek dat de meeste artsen verrassend veel belang hechten aan hun intuïtie. Maar wat verstaan ze er precies onder? “Niet-pluis betekent dat de huisarts een onbestemd gevoel heeft omdat hij/zij ongerust is over een mogelijk ongunstige afloop.” Dat is een van de zeven stellingen waarover de artsen overeenstemming bereikten.
Een andere conclusie: het niet-pluis gevoel is waardevol omdat dit “het diagnostisch proces activeert”. Stolper: “Je komt er sneller achter dat er iets mis is. Al is het niet de bedoeling dat een arts blindvaart op zijn intuïtie. Het niet-pluisgevoel gaat altijd gepaard met het analytische denken en is zo onlosmakelijk verbonden met wetenschappelijke en ervaringsgerichte kennis.”
Zijn vrouwen, omdat ze meer begiftigd zijn met intuïtie, dan betere huisartsen? “Een van de gespreksgroepen bestond geheel uit vrouwen. Daaruit bleek niet dat zij een voorsprong hebben op dit vlak.”
Dat geldt wel voor artsen met veel ervaring. Hun niet-pluisgevoelens komen vaker overeen met de realiteit. “Bij minder ervaren collega’s lijkt er nog al eens sprake van vals alarm. Ik vond bovendien dat de minder ervarenen twee keer zo veel niet-pluisgevoelens rapporteerden dan de ervaren artsen. Toch raden we ook de jongeren aan om hun intuïtie niet te negeren want op termijn plukken ze er de vruchten van.”
Het is de vraag of training zin heeft. “We weten dat nog niet zeker. Maar het is wel belangrijk om studenten bewust te maken van die intuïtie, zodat ze die bij zichzelf herkennen. In het ziekenhuis zijn co-assistenten vaak zo intensief bezig met uitslagen, getallen en foto’s dat sommige opleiders weleens roepen: ‘Hou op met dat gereken, kijk eens naar de patiënt, wat voel je?’”
Stolper is de eerste die het pluisgevoel aan een definitie heeft onderworpen. Daarom is het des te opmerkelijker dat het medisch tuchtcollege het begrip al jarenlang gebruikt in officiële uitspraken. Om precies te zijn: 34 keer tussen 2000 en 2008. Meestal ging het om een klacht tegen een huisarts, waarbij het tuchtcollege de arts niet-professioneel handelen verweet omdat het niet-pluisgevoel veronachtzaamd werd.
“Een paar weken geleden nog publiceerde Medisch Contact een college-uitspraak waarin stond dat de beschuldigde arts “zich in de gegeven omstandigheden meer had moet laten leiden door een niet-pluisgevoel en D. naar het ziekenhuis had moeten verwijzen”.
Niet iedereen neemt de intuïtie serieus. Uit de gespreksgroepen bleek dat een enkeling zijn best doet om die te onderdrukken. “Een wetenschappelijk georiënteerde dokter werkt niet met gevoel”, heette het. Anderen benadrukten dat er geen enkel bewijs voor is in de vakliteratuur en weer anderen vertrouwden er niet meer op omdat ze zich een paar lelijk in de vingers hadden gesneden.”
“Voor mij is het niet-pluisgevoel van cruciaal belang”
“Op een centrale huisartsendienst loopt een vrouw in trainingspak de kamer binnen met één hand tegen haar borstkas gedrukt. Ze heeft ernstige pijn op de borst, zegt ze, ook als ze ademhaalt. Ze traint voor een marathon en merkt dat ze de laatste tijd kortademig is en snel moe. Haar eigen huisarts dacht aan een luchtweginfectie omdat ze vaak moet hoesten en heeft haar vorige week medicijnen voorgeschreven. De pijn zit op een specifieke plek, ze wijst hem aan.”
Aan het woord is Laury de Jonghe (39), huisarts in Elsloo en sectorhoofd onderwijs UM. “Vanaf het begin dacht ik: hier klopt iets niet. Ik beweeg in die gevallen wat onrustig heen en weer in mijn stoel. Ik zie niet een van de vele patiënten met een onschuldige luchtweginfectie, maar een jonge, sportieve vrouw met pijn. Niet iemand die voor een kleintje vervaard is maar nota bene marathons loopt. En wat ook verdacht is: die specifieke plek.
“Ik weet: als je dergelijke pijn niet kunt verklaren, dan is het vaak een embolie. Ik heb haar doorgestuurd voor nader onderzoek. En inderdaad: ze had een longembolie. Dat is een stolsel in een longslagader die levensbedreigend kan zijn, waaraan je plotseling kunt overlijden. Een longinfarct, zou je kunnen zeggen.
“Verreweg de meeste patiënten die op je spreekuur komen, hebben geen behandeling nodig maar zijn al geholpen met geruststellende woorden. Het is juist de kunst om die enkeling die iets ernstigs onder de leden heeft, eruit te pikken. En het niet-pluisgevoel helpt daarbij. Al maakt het wel verschil of je de patiënt kent of niet. Ik ben natuurlijk eerder op mijn hoede als iemand klaagt, die normaal gesproken de pijn wegwuift.
“Voor mij is het niet-pluisgevoel van cruciaal belang. Het kan het verschil uitmaken tussen leven en dood. Ik weet niet hoe vaak ik met dat gevoel goed zit. Vaak genoeg in ieder geval.”
“Het niet-pluisgevoel stuurt mijn handelen”
“Een collega van me had een vrouw in de praktijk met buikpijn”, zegt Loes van Bokhoven (37), huisarts in Elsloo en universitair docent. “Ze was een veertiger, hoogopgeleid, nooit ziek, een nuchtere dame. Hij had haar onderzocht maar kon niets vinden. Toch was hij er niet gerust op en vroeg me om een frisse blik op haar te werpen. Een second opinion, zeg maar. Dat deed die collega nooit, dus alleen daarom al bekroop me een niet-pluisgevoel.
“In de spreekkamer voelde ik het ook. De patiënt was zeer ongerust, had niets geks gedaan, ook op psychosociaal vlak was er niets aan de hand. Ik onderzocht haar en voelde een lichte zwelling in de buikstreek. Ik twijfelde of het iets is, maar ik nam in dit geval het zekere voor het onzekere. Het bleek een kankergezwel. Ze zat er helemaal vol mee. Een paar maanden later is ze overleden.
“Als ik voel dat er iets niet in de haak is, in een soort van intuïtieve flits, heb ik de neiging om dat te ontkennen. Dat zie ik vast verkeerd, denk ik dan. Je wilt natuurlijk ook niet dat het klopt. Inmiddels heb ik geleerd dat ik juist op die momenten op mijn hoede moet zijn..
“Toch ben ik nog niet helemaal overtuigd van de diagnostische waarde ervan. Het lijkt alsof dat gevoel vaak terecht is maar dat kan ook het gevolg zijn van een vertekende waarneming. Want al die keren dat het met een sisser afliep, vergeet je en de zeldzame, ernstige situaties onthoud je. Tuchtrechters verwijten huisartsen soms dat ze niets hebben gedaan met hun niet-pluisgevoel maar dat verwijt is alleen terecht als je weet hoe vaak die gevoelens terecht zijn. Als dat niet vaak het geval is, dan kun je de betreffende arts ook niets voor de voeten werpen, vind ik.
“Ik heb weleens een niet-pluisgevoel en kom toch tot de conclusie - na alles op een rijtje te hebben gezet - dat er niets ernstigs aan de hand is en dat ik geen stappen onderneem.”
“Iets ongewoons? Dan gaat er meteen een lampje branden”
“Je kent de meeste patiënten die je spreekuur bezoeken. Als zij met een ongewone vraag op een ongewoon moment komen, gaat er meteen een lampje bij me branden.”
Giel Peeters (57) is sinds 1983 huisarts in Maastricht en begeleidt daarnaast co-assistenten: hij bezoekt stageplaatsen, maakt samen met de huisartsopleider een beoordeling en geeft onderwijs tijdens terugkomdagen. Iedere week overvalt hem een aantal keren een gevoel dat het niet-pluis is met de patiënt die binnenkomt. “We leren het al onze studenten: let op het gevoel dat een patiënt bij je oproept. Soms word je happy van iemand, gewoon omdat je hem graag mag. Soms, als de man of vrouw heel eisend is, voel je je rot. Soms voel je dat er iets niet klopt. Let wel: niet-pluis gaat niet altijd over kanker, het kan ook gaan om zoiets als een acute blinde darmontsteking of een psychisch probleem.” Hij neemt zijn gevoel altijd serieus; het feit dat hij het een aantal keren (“gelukkig”) niet bij het rechte eind had en de patiënt dus niets ergs onder de leden had, doet daar niets aan af. “Laatst kwam een mevrouw met haar partner binnen. Ze was sterk vermagerd en zei dat ze zich de laatste tijd niet zo lekker voelde. Waarom komt u nu, vroeg ik. Ik kom niet zo graag, maar nu moet het, zei ze. Ik dacht: dit ziet er niet goed uit. Deze mevrouw komt anders nooit.” Peeters intuïtie klopte, de patiënt in kwestie bleek kanker te hebben.
“Het gevoel ontwikkel je langzaam. Als je mensen langer kent, herken je steeds makkelijker zaken die niet normaal zijn. De manier waarop ze binnenkomen, hoe ze de klacht vertellen, wat je ziet, dat alles stuurt je al in een bepaalde richting. Een huisarts zal dat meer hebben dan een specialist uit het ziekenhuis. Juist omdat wij onze patiënten beter kennen."