Wat is psychoanalyse?
Het is een intensieve behandeling die gebaseerd is op het gedachtegoed van Sigmund Freud maar in de afgelopen honderd jaar steeds is aangepast aan de eisen van de tijd. Het streven is echter hetzelfde gebleven: onbewuste drijfveren die vanuit de diepte ieders gedrag sturen, aan het licht brengen. Dat gebeurt in drie à vier bijeenkomsten per week, gemiddeld vijf jaar lang.
Psychoanalytische psychotherapie is eveneens gericht op het onbewuste maar is minder intensief, vaak één à twee keer per week.
Psychoanalyse is een behandeling die slechts spaarzaam wordt geïndiceerd. Ze wordt vooral toegepast bij mensen met chronische depressies en persoonlijkheidsproblemen.
Een paar jaar geleden doken er twee literatuurstudies op die “himmelhoch jauchzend” waren over de effectiviteit van psychoanalytische psychotherapie, begint Marcus Huibers, hoogleraar empirisch gestuurde psychotherapie. “Eén daarvan kreeg veel aandacht in de media omdat die gepubliceerd was in het gezaghebbende tijdschrift Jama. Toch vroegen sommige deskundigen zich af of de reviews wel volgens de regelen der kunst waren uitgevoerd.”
Dat was voor het College voor Zorgverzekeringen de aanleiding om een groep wetenschappers te formeren die de vaktijdschriften tegen het licht moest houden op zoek naar evidence voor psychoanalyse en de daarop gebaseerde psychotherapie. De groep bestond uit zes leden, onder wie epidemiologen, psychiaters en de twee Maastrichtse psychologen Marcus Huibers en Arnoud Arntz.
“Nadat al snel duidelijk was geworden dat de twee juichende reviews niet aan de norm voldeden – te selectief, onnauwkeurig – zijn we gaan zoeken naar andere studies die psychoanalytische behandelingen wel ondersteunden. Liefst zogeheten randomized controlled trials (RCT’s), oftewel studies die aan de hoogste standaard voldoen. Daarbij vergelijk je mensen die een bepaalde therapie hebben gedaan met anderen die geen behandeling hebben gehad of een andere therapie hebben gevolgd. Dat alles gebeurt via een loting. Dan weet je zeker dat de uitkomsten louter toe te schrijven zijn aan de behandeling.”
Bezuinigingen
In het geval van psychoanalyse zijn dat soort studies niet gevonden. “Ook geen controlled studies, die minder hoog in aanzien staan. Bij psychoanalytische psychotherapie daarentegen kwamen we acht RCT’s tegen. Maar ook die riepen een hoop mitsen en maren op. Ze waren niet allemaal even goed uitgevoerd en hadden betrekking op totaal verschillende, vaak ingewikkelde patiëntgroepen. Bovendien werden ze afgezet tegenover de meest uiteenlopende therapieën en vertoonden ook nog eens tegengestelde resultaten. Kortom, ook aan deze studies konden we nauwelijks geldige conclusies verbinden.”
Huibers keek dan ook vreemd op toen hij kennis nam van het standpunt van het CVZ. Voor alle duidelijkheid: het is, zoals in veel gevallen, geen advies dat eerst aan de minister moet worden voorgelegd; het standpunt gaat per direct van kracht. Dat betekent dat psychoanalyse verdwijnt uit het basispakket en niet meer wordt vergoed. De kosten bedragen 12.500 euro per jaar, met andere woorden: deze behandeling is alleen nog toegankelijk voor wie het uit eigen zak kan betalen. Psychoanalytische psychotherapie wordt wel vergoed omdat er zogenaamd ‘wetenschappelijk bewijs’ is gevonden.
Niet dus. “Deze beslissingen van het CVZ zijn niet in lijn met het literatuuronderzoek. Wij vonden geen enkel bewijs voor of tegen psychoanalyse en slechts diffuus bewijs voor psychoanalytische psychotherapie. Hier zit licht tussen wetenschappelijke bevindingen en de politieke besluitvorming. Ik heb geen idee waarom het CVZ aldus heeft besloten. Er speelt, denk ik, meer dan wij weten. Wat ik wel weet is dat de middelen in de gezondheidszorg onder druk staan en dat er één pot met geld is die maar één keer kan worden uitgegeven. Begrijpelijk, maar des te opmerkelijker dat dan de psychoanalyse wordt aangepakt want hiermee ga je geen grote bezuinigingen realiseren. We hebben het over zeshonderd cliënten.”
Wichelroede
Huibers pleit ervoor om eerst eens deugdelijk onderzoek op poten te zetten op grond waarvan geldige uitspraken mogelijk zijn over de effectiviteit van analytische behandelingen. “Het Nederlands Psychoanalytisch Instituut heeft onlangs contact gezocht over de mogelijkheden van een RCT-studie. Ik vind het een goed initiatief dat wetenschappers en behandelaars samen optrekken. Ik ben benieuwd hoe de analytische therapieën zich verhouden tot de kortdurende behandelingen en hoe effectief ze zijn, afgezet tegen de lange duur en de kosten.”
Het voordeel van de huidige situatie is dat psychoanalytici eindelijk geneigd zijn om mee te werken. “Al sinds de jaren vijftig verzetten ze zich tegen wetenschappelijke metingen. Het analytische proces zou niet in cijfers zijn uit te drukken. Met die afkerige houding hebben ze kansen laten liggen. In ieder geval kunnen analytici niet aankomen met: ‘Wir haben es nicht gewusst.’ Toegeven: op de RCT’s valt van alles af te dingen. Zo kun je je afvragen hoe werkelijkheidsgetrouw het is om mensen at random een behandeling toe te wijzen, dus los van hun persoonlijke voorkeuren. Maar toch, een RCT is de enige manier om de effectiviteit van een behandeling vast te stellen.”
Huibers is behalve hoogleraar ook therapeut aan de Riagg. “Er zijn altijd patiënten die gebaat zijn bij deze of gene behandeling, maar in het geval van analytische therapieën zal het nooit gaan om een grote groep. Wel is inmiddels duidelijk dat Freud geen lariekoek heeft verkocht en niet in dezelfde categorie valt als wichelroede lopen. Hoewel ik vind de waarde die hij hecht aan dromen en fantasieën vergezocht vind, heeft hij ook vanuit andere disciplines gelijk gekregen als het gaat om vroegkinderlijk ervaringen en het onderbewuste.”